Inclusão de nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2- agonista de longa ação (LABA) / Inclusion of new presentation of omalizumab (150 mg/mL) solution for injection in pre-filled syringe for treatment of severe allergic asthma that is uncontrolled despite use of inhaled corticosteroids (ICS) associated with a beta2- long-acting agonist (LABA)

INTRODUÇÃO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza por aumento da responsividade dessas vias a diferentes estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e reversível. A OMS estima que cerca de 235 milhões de pessoas sofrem de asma. No Brasil, a asma foi a 3ª causa de internação hospitalar pelo SUS em 2008, com cerca de 300.000 hospitalizações naquele ano. Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes. Já em 2018, o número de internações foi de aproximadamente 87.000. De acordo com o PCDT de asma, do Ministério da Saúde, o omalizumabe é uma terapia inespecífica anti-IgE indicada exclusivamente para adultos e crianças com pelo menos 6 anos de idade com asma alérgica, moderada a grave (etapas IV e V), cujos sintomas são inadequadamente controlados apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Os membros do Plenário, presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de agosto de 2022, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à inclusão da nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida, ao SUS, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa ação (LABA). A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 14 contribuições, sendo nove pelo formulário de experiência e opinião e cinco pelo formulário técnico-científico. Os nove respondentes do formulário de experiência e opinião apresentaram-se favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Os participantes mencionaram a facilidade de administração do omalizumabe em seringa preenchida, a melhora na qualidade de vida e a necessidade de incorporação dessa apresentação do medicamento no SUS. Os benefícios desse formato de administração foram mencionados como uma facilidade do medicamento. No formulário para contribuições técnico-científicas quatro não apresentaram argumentação técnica sobre as evidências, mas argumentação de cunho pessoal acerca do uso da tecnologia, três foram positivas à incorporação. A contribuição enviada pela empresa fabricante do omalizumabe teceu comentários sobre as justificativas científicas e sobre o impacto orçamentário apresentadas na apreciação inicial da matéria, reforçando que não haverá ônus ao Ministério da Saúde na incorporação da nova apresentação de omalizumabe. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 113ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 06 de outubro de 2022, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida, ao SUS, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa ação (LABA). Não foram adicionadas evidências, durante a Consulta Pública, que alterassem a recomendação preliminar da Comissão. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 774/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL), solução injetável em seringa preenchida, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2- agonista de longa ação (LABA), conforme a Portaria nº 143, publicada no Diário Oficial da União nº 214, seção1, página 92, em 11 de novembro de 2022.

Broncodilatadores Antagonistas Muscarínicos de Longa Ação (LAMA) + Agonistas Beta2-Adrenérgicos de Longa Ação (LABA) para o tratamento de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica / Muscarinic Antagonist Bronchodilators Long Acting (LAMA) + Long Acting Beta2-Adrenergic Agonists (LABA) for the treatment of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

INTRODUÇÃO: O diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é feito com base em sinais e sintomas respiratórios crônicos. A prevalência da doença apresenta variação considerável, situando-se entre 4% e 10% em países europeus e norte-americanos, enquanto, no Brasil, a prevalência total de distúrbio ventilatório obstrutivo é de 15,8% na região metropolitana de São Paulo, entre indivíduos com mais de 40 anos, sendo 18% entre os homens e 14% entre as mulheres. A DPOC é considerada a quarta principal causa de morte no mundo, prevendo-se que seja a terceira em 2020, devido à continuidade da exposição aos fatores de risco e ao envelhecimento da população. Em relação à gravidade da obstrução, a DPOC é classificada em leve a muito grave, considerando o nível de redução no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) em relação ao previsto. O objetivo da terapia da DPOC é melhorar os sintomas, diminuir as exacerbações, melhorar a função pulmonar e a qualidade de vida do paciente. PERGUNTA: Os broncodilatadores LAMA + LABA são eficazes, seguros e custo-efetivos para o tratamento de pacientes com DPOC2? TECNOLOGIA: Combinação de um ß2-agonista de longa duração (LABA) e um anticolinérgico de longa duração (LAMA). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram recuperadas 4.946 re

Eficacia y seguridad del uso de indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de pacientes adultos con epoc de los grupos B, C Y D, Y falla a tratamiento con laba o lam / Efficacy and safety of the use of indacaterol in combination with glycopyrronium in the treatment of adult patients with group B, C and D epochs, and fails treatment with laba or lama

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de los grupos B, C y D, y falla a tratamiento con LABA o LAMA. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la obstrucción de las vías aéreas con síntomas respiratorios persistentes que puede llevar a discapacidad, por lo que tiene como consecuencia una disminución en la calidad de vida de los que la padecen. Disnea, tos y/o producción de esputo son los síntomas más frecuentes en pacientes con EPOC. En la actualidad, la EPOC es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, siento la cuarta causa más común de muerte, y por lo tanto un problema de salud pública de gran relevancia. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Indacaterol es un agonista de los receptores ß de acción prolongada (LABA) de tercera generación, y el primero en ser aprobado para el tratamiento de EPOC que permite una dosis diaria. Glicopirronio es un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Ambos fármacos actúan sobre diferentes receptores en el musculo liso de los bronquios, relajándolos y generando broncodilatación. La combinación de ambos mecanismos de broncodilatación y su actividad sinérgica son la base de la plausibilidad biológica del uso de la combinación de indacaterol y glicopirronio. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de EPOC en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE, The Cochrane Library y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como Organización mundial de la Salud (OMS), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Instituto de efectividad clínica y sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en neumología como American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), Japanese Respiratory Society (JRS), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), British Thoracic Society (BTS). RESULTADOS: Las GPC muestran resultados consistentes en cuanto a la recomendación de la combinación LAMA+LABA o LAMA+LABA+ICS (en general, sin especificar el fármaco) en el tratamiento de pacientes con EPOC estable moderada a severa a pesar de encontrarse recibiendo tratamiento estándar (i.e. monoterapia con LABA o LAMA o terapia combinada LABA+ICS). El ECA identificado responde directamente a la pregunta PICO y muestra una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes que logra una mejoría clínicamente relevante en la calidad de vida, en comparación con placebo; así como una reducción en la ocurrencia de exacerbaciones, lo cual es consistente con un análisis posterior de una revisión sistemática (RS), donde esta reducción se observa también en la tasa anualizada de exacerbaciones. A ello se suman los resultados consistentes del ECA que compara la combinación de interés con diferentes controles activos que incluye monoterapias con LAMA o LABA. En todos los casos mostrando un buen perfil de seguridad de la combinación indacaterol más glicopirronio. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar expone un análisis de la evidencia encontrada a la fecha (junio 2018) en relación al uso de indacaterol en combinación con glicopirronio en la población de pacientes con EPOC de los grupos B, C y D. Así, se han incluido como parte de los resultados dos GPC (GOLD 2018 y NICE 2010), una ETS (CADTH 2014), y un ECA del 2013. Las GPC muestran resultados consistentes en cuanto a la recomendación de la combinación LABA+LAMA o LAMA+LABA+ICS (en general, sin especificar los fármacos) en el tratamiento de pacientes con EPOC estable moderada a severa a pesar de encontrarse recibiendo tratamiento estándar (i.e. LABA o LAMA, con o sin ICS). El ECA identificado responde directamente a la pregunta PICO y muestra una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes que logra una mejoría clínicamente relevante en la calidad de vida, en comparación con placebo; así como una reducción en la ocurrencia de exacerbaciones, lo cual es consistente con un análisis posterior de una RS, donde esta reducción se observa también en la tasa anualizada de exacerbaciones. A ello se suman los resultados consistentes de ECA que comparan la combinación de interés con diferentes controles activos que incluyen monoterapias con LAMA o LABA. En todos los casos mostrando un buen perfil de seguridad de la combinación indacaterol más glicopirronio. Existe evidencia disponible a la fecha que responde directamente a la pregunta PICO de interés del dictamen y que muestra un beneficio del uso de la combinación indacaterol más glicopirronio sobre desenlaces de relevancia clínica, mientras que muestra un buen perfil de seguridad, en comparación con placebo en la población de pacientes con EPOC moderada a severa. En línea con esto, las GPC recomiendan dicha combinación para la población de interés. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) aprueba el uso de indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de pacientes con EPOC de los grupos B, C y D, con falla a tratamiento con LABA o LAMA, según lo establecido en el Anexo N.° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 2 años.

Indacaterol para o tratamento de bronquite crônica simples / Indacaterol for the treatment of simple chronic bronchitis

CONTEXTO: A bronquite é uma inflamação dos brônquios. Existem dois tipos, a bronquite aguda, que geralmente é causada por vírus ou bactérias e que dura diversos dias e até semanas e a bronquite crônica com duração de anos, que faz parte da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas. A heterogeneidade da DPOC permite identificar subgrupos de pacientes com diferentes características clínicas. Alguns autores têm proposto agrupar os fenótipos clínicos com desfechos relevantes, como a frequência e a gravidade das exacerbações, a progressão da doença, a resposta ao tratamento e a mortalidade. Os subgrupos clínicos mais estudados são: enfisema hiperinflação, bronquite crônica, exacerbador frequente e asma associada a DPOC. TECNOLOGIA: Indacaterol (Onbrize®). PERGUNTA: Eficácia e segurança do indacaterol para o tratamento da bronquite. EVIDENCIAS: Não foram encontrados estudos que avaliassem especificamente o subgrupo bronquite crônica no DPOC. Foi encontrada uma revisão sistemática que avaliou a eficácia e a segurança do indacaterol em comparação com o placebo ou agonista ß2 de longa duração para o tratamento de DPOC. Indacaterol apresentou melhora significativa e clinicamente relevante no VEF1, na média do escore do St George Respiratory Questionaire (SGRQ) e na proporção de participantes que experimentaram uma melhora na pontuação SGRQ quando comparado com placebo. No geral não há diferença estatisticamente significantes para eventos adversos graves e mortalidade entre indacaterol e placebo. Comparado com agonista ß2 duas vezes por dia, um pequeno, mas estatisticamente significativo aumento no VEF1 foi visto com indacaterol. Entretanto, este resultado não foi clinicamente relevante. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre agonistas ß2 e indacaterol para qualidade de vida, eventos adversos graves e mortalidade. CONCLUSÕES: Não há diferenças clinicamente relevantes entre indacaterol e os agonistas ß2 disponibilizados pelo SUS. Logo, deve ser verificado o tratamento com menor custo no Brasil.

Indacaterol para o tratamento da síndrome de Swyer-James-Macleod / Indacaterol for the treatment of Swyer-James-Macleod syndrome

CONTEXTO: A Síndrome de Swyer-James-Macleod (SSJM) ou síndrome pulmonar hiperlucente unilateral é uma rara bronquiolite constritiva com obstrução do fluxo de ar e uma diminuição do número e diâmetro dos vasos pulmonares periféricas ipsilaterais. Esta síndrome é caracterizada por hiperlucência unilateral na radiografia de tórax, sendo que a tomografia computadorizada fornece informações adicionais úteis. A doença geralmente se apresenta com dispnéia, diminuição da tolerância ao exercício, tosse, hemoptise, e infecções pulmonares recorrentes. SSJM pode ser confundida com asma ou embolia pulmonar devido a sintomas semelhantes e podem resultar em terapia inapropriada. Pode se manifestar de duas formas: assintomática, sendo a maioria diagnosticada na fase adulta, quando o paciente se submete a exames radiológicos de rotina, e a forma sintomática, que é mais encontrada em crianças. Segundo a Classificação Internacional de Doenças 10 (CID-10) é classificada como um tipo de enfisema (J43) dentro do grupo de doenças respiratórias crônicas das vias inferiores. TECNOLOGIA: Indacaterol (Onbrize®). PERGUNTA: Indacaterol é eficaz e seguro para o tratamento da síndrome de Swyer-James-Macleod? EVIDÊNCIAS: Não foram encontrados estudos específicos que avaliassem o uso de indacaterol para o tratamento da Síndrome de Swyer-James- Macleod. Foi selecionada uma revisão sistemática que avaliou a eficácia e a segurança do indacaterol em comparação com o placebo ou agonista ß2 de longa duração para o tratamento de DPOC. Os comparadores agonista ß2 foram salmeterol, formoterol e eformoterol. Comparado com placebo, uma melhora significativa e clinicamente relevante no VEF1 foi observada com indacaterol. Além disso, em comparação com o placebo, uma melhora significativa na média do escore de qualidade de vida St George Respiratory Questionaire (SGRQ) foi relatada, e uma proporção de participantes experimentou uma melhora clinicamente relevante e significante na pontuação SGRQ. Na análise de subgrupos verificou-se que todas as dosagens de indacaterol apresentaram resultados semelhantes para VEF1 e qualidade de vida na comparação com placebo. No geral não há diferença estatisticamente significantes para eventos adversos graves e mortalidade entre indacaterol e placebo. Comparado com agonista ß2 de longa duração duas vezes por dia, um pequeno, mas estatisticamente significativo aumento no VEF1 e melhora no escore de dispneia foram observados com indacaterol. Entretanto, estes resultados não foram clinicamente relevantes. Na análise de subgrupos verificou-se que todas as dosagens de indacaterol apresentaram resultados semelhantes para VEF1. Não houveram diferenças significativas entre indacaterol e agonistas ß2 duas vezes por dia na média das pontuações do SGRQ e nas proporções de participantes que alcançaram melhora clinicamente relevantes nos escores do SGRQ, para eventos adversos graves e mortalidade. CONCLUSÕES: A SSJM é uma condição rara e o seu tratamento ainda não é bem estabelecido na literatura. Broncodilatadores são utilizados para tratar os sintomas da doença, dentre os quais está o indacaterol. Os resultados da revisão sistemática demonstraram que em termos de eficácia, segurança e qualidade de vida, indacaterol é melhor do que placebo mas não apresenta diferenças clinicamente relevantes para outros agonistas ß2 de longa duração, incluindo salmeterol e formoterol que estão disponíveis no SUS. Assim, os custos dos tratamentos disponíveis podem ser um bom indicativo de qual a melhor terapia a ser disponibilizada. Como limitação, ressalta-se que os pacientes avaliados não eram portadores de SSJM, mas de DPOC.

Vilanterol associado a fluticasona para o tratamento da asma / Vilanterol associated with fluticasone for the treatment of asthma

CONTEXTO: Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento. TECNOLOGIA: Relvar® Ellipta® : Vilanterol e furoato de fluticasona. PERGUNTA: Vilanterol associado a fluticasona é eficaz e seguro para o tratamento da asma? EVIDÊNCIAS: Foram analisadas duas revisões sistemáticas e uma coorte retrospectiva. Dwan et al. (2016) compararam os efeitos de vilanterol em combinação com furoato de fluticasona (VI/FF) versus placebo ou outros corticosteroides inalatórios (ICS) e/ou agonistas ß2 de longa duração (LABAs), em exacerbações agudas e na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em adultos e crianças com asma crônica. Foram identificados 14 estudos que atenderam aos critérios de inclusão, totalizando 6641 participantes randomizados, dos quais 5638 completaram o estudo. Foram encontradas poucas oportunidades de combinar resultados dos 14 estudos incluídos nas meta-análises. Em particular, as informações foram insuficientes para avaliar se VI / FF uma vez por dia era melhor ou pior do que fluticasona propionato com salmoterol duas vezes por dia em termos de eficácia ou segurança. Apenas um dos 14 estudos analisou a qualidade de vida relacionada com a saúde ao comparar VI e FF 100/25 mcg versus placebo e identificou uma vantagem significativa de VI / FF 100/25 mcg. Apenas dois estudos compararam VI / FF 100/25 mcg versus placebo em relação às exacerbações, onde ambos os estudos não relataram exacerbações em nenhum dos grupos de tratamento. Cinco estudos (VI / FF 100/25 mcg versus placebo) procuraram informações sobre eventos adversos graves. Os cinco estudos não relataram eventos adversos graves nos braços VI / FF 100/25 mcg ou placebo. Não foram encontradas comparações relevantes nos resultados primários para VI / FF em uma dose maior (200/25 mcg) versus placebo. O pequeno número de estudos que contribuem para cada comparação exclui a oportunidade de tirar conclusões sólidas para a prática clínica. Estes estudos não foram de duração suficiente para permitir conclusões sobre reações adversas à longo prazo. CONCLUSÕES: O uso associado de vilanterol em combinação com furoato de fluticasona tem melhor eficácia em comparação com o uso de fluticasona em monoterapia e placebo. Entretanto, em relação a fluticasona em monoterapia essa diferença pode não ser clinicamente significativa. São necessários mais estudos comparativos para suportar algum benefício de vilanterol e fluticasona frente a outras combinações de LABA e ICS, inclusive as disponíveis no Brasil. Além disso, os custos das alternativas disponíveis devem ser comparados. Não foi verificada diferença de eficácia entre as duas dosagens de vilanterol e fluticasona.